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新一轮医改,从试点探索到试点推广

作者:365旭日科技 来源: 发布时间:2019-02-18 23:56:24

2009年出台中发6号文,俗称新医改方案,没有提出控制费用要求,只是强调降低个人医疗负担,但是2012年出台的国发11号文,俗称医改十二五规划,就明确提出了“合理控制费用”的任务。当前,必须正视医药费用压力。改革越晚,越被动。因为医药费用增长的过程,也是各利益相关方利益增加的过程。利益越大,改革阻力将越大。
  3改革路径重点突出让医改更有抓手
  文件提出的8个方面改革,在手段上更加符合医改规律,特别是关于建立强有力的领导体制和“三医”联动工作机制,破除以药补医机制,建立符合行业特点的人事薪酬制度。
  第一,统筹整合才能推进改革。实践经验表明,医疗卫生体系的过度分割会增加交易成本,从而影响医疗卫生体系的整体绩效。诺贝尔经济学奖得主克鲁格曼就认为,美国医疗卫生体系的过度分割,是美国医疗卫生费用全球最高,但整体绩效并不出色的重要原因。福建省和三明市统筹整合多方力量,不仅为推进改革创造了条件,也为建立高绩效的医疗卫生制度奠定了基础。医改进入深水区,必将触及多方利益。因此,要保证改革顺利启动和推进,首先需要主要领导有改革共识。主要领导和主管领导达成了共识,各个部门和各级政府部门才会配合,才能统筹各种力量。特别是建立具有权力、动力和能力的医改推动部门。当前医改推动中存在的一个问题是部门博弈过多,统筹不足。这背后更多是部门协调机制的不顺畅。三明打破常规,形成由一位副市长统一分管医疗卫生体制改革相关工作的领导体制,为统一步调、发挥合力,有效推进医改奠定了领导基础,并成立医改领导小组,由财政、发改、卫生、社保、监察等部门长期从事医疗卫生工作的负责同志参加。而福建省在三明市改革经验的基础上,在省一级推行类似机制,进一步扩大改革试点的效果。
  第二,破除“以药补医机制”是医改的共性问题和核心问题。破除“以药补医”虽是各地医改共识,“取消药品加成”也是公立医院改革试点普遍采用的措施,但从实践效果来看,或落实情况不佳,或落实了措施但同时提高了医疗服务价格,并没有降低总体医药费用。因此有观点认为“以药补医”并不是问题的症结所在,取消药品加成不会有效果,甚至认为破除“以药补医”是个伪命题。实际上,取消药品加成只是表象,本质是破除医生过度医疗的激励,这是各国医改面临的根本问题。由于医疗领域严重的不确定性和信息不对称,医生和医院有可能因为追求经济利益而利用信息优势多开药、多做检查、多提供医疗服务,这种过度医疗的激励机制,才是常说的“以药补医”的本质,确切说应该是“以药补医机制”。扭转这一机制,激励医生合理检查、合理用药、合理治疗,是各国医改的根本任务之一。因为过度医疗会造成严重的社会危害,一是刺激医疗费用上升,加重患者和社会负担,占用社会发展的资源;二是老百姓吃了冤枉药、做了冤枉检查,造成健康损害,不利于社会长期健康发展,典型的例子就是抗生素滥用;三是会损害医生队伍的职业形象。世界银行前副行长DaviddeFerranti和哈佛大学公共卫生学院院长JulioFrenk根据多国医改的经验总结认为,如果不能扭转医生、医院尽可能多提供服务的激励,全民医保就太贵了。因此,必须正确认识破除“以药补医机制”的本质性。这不是公立医院特有的问题,而是医疗服务体系的共性问题。破除公立医院的“以药补医机制”成为医改的重中之重,只是因为当前公立医院是我国医疗服务提供的主体。
  第三,改革医生收入机制,建立符合行业特点的薪酬制度是完善医改系统性的要求。医生收入机制是“以药补医机制”的深层根源。“以药补医机制”的“医”包含医生、医院两个对象,因此也有“以药补医生机制”和“以药补医院机制”两种情况,两者的机制和形式并不相同。比如以药补医就分为“以药补医院”和“以药补医生”。“以药补医院”是医院收入依赖于药品加成,体现在医院账面。而“以药补医生”是医生收入依赖于开出的药品提成,但主要不是合法收入中来源于药品加成的部分,而是药厂和经销商所支付的回扣,也即灰色收入。取消药品加成只解决“以药补医院”,不解决“以药补医生”。破除“以药补医生机制”,核心是解决医生的收入机制问题。从历史看,药品加成政策是在市场化改革后才成为“以药补医”问题的原因。药品加成政策始于1950年代,当时为了补充医疗收入,政府决定对药品按进价顺加15%进行销售,但当时国家对卫生工作的定位是福利性事业,公立医院是预算管理单位,医生收入是财政支付,药品加成和医院、医生的收入没有直接关联,所以当时药品加成政策并未带来现在面临的问题。进入1980年代,医院开始自负盈亏,医院和医生收入与业务直接挂钩。药品加成和回扣成为医院和医生创收的重要来源,才导致了一系列问题。从现实看,如果医生收入和其所投入的学习成本、所承担的职业风险和所处的社会地位不相符,医生就仍有通过过度医疗创收的动力。因此,“以药补医生机制”仍没破除,医生仍可能是医药代表公关与实施回扣的重点对像。
  医生收入机制改革是当前妨碍医改系统性完善的突出问题。医疗卫生制度由筹资保障制度、公共卫生服务提供制度和医疗服务提供制度、监督管理制度、药品器材供应制度、医生人才制度六个部分组成,六个部分必须系统协同改革才能有效,国际上越来越重视医疗卫生体系改革和发展的系统性,而不只着重某个方面。我国医改的系统性在政策上逐渐完善。2009年新医改方案提出四梁八柱为主要架构的改革框架,重点改革医疗保障、公共卫生服务、医疗服务、药品供应四个方面;十八大要求“重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革”;十八届三中全会决定在强调“统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革”的基础上,要求建立“适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度”,虽然没直接提出六位一体的顶层设计,但在内容上已基本符合医改规律所要求的系统性。但我国医改的系统性在实践中还有差距,最大的问题是对医生体制的改革力度不够。以三明为代表的改革试点不仅在监管体制有所突破,还在医生体制这一当前医改中最关键、也是最缺乏突破的环节有所作为,是更加全面的综合改革,更符合十八届三中全会决定的要求。
  2015年初,笔者在《中国卫生》上提出对医改的三个祝愿:希望医改的目标更加明确,希望医改的路径更加明确,希望医改的问责更加明确。近日出台的这个文件如果能够很好地贯彻落实,那么我国的医改将迈进一大步。

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